Zdravotný dotazník

Meno pacienta: *povinný údaj

Priezvisko pacienta: *povinný údaj

Rodné číslo pacienta: *povinný údaj

E-mail: *povinný údaj

CELKOVÉ PRÍZNAKY

Zvýšená teplota 37-38°CHorúčka 38-40°CHyperpyrexia nad 40°CÚnavaSlabosťNechutenstvo

HLAVA

Bolesť hlavyTlakováZvieraváBodaváPulzácia
Lokalizácia bolesti ObojstrannáJednostrannáČeloSpánkyZáhlavieDutinyČeľuste
Oči PálenieŠtípanieSlzenieSvrbenieSuché oči
Uši BolesťZaľahnutieZhoršenie sluchuVýtokKrvácanie
Nos SvrbeniePálenieVýtokKrvácanieUpchatý nosZhoršenie čuchu
Ústa HerpesAftaSucho v ústachZvýšené slinenieKrvácanie

KRK, HRDLO

Bolesť Bolesť stálaBolesť pri prehĺtaní
Iné ZachrípnutiePískanie chrčanie pri dýchaníNapínanie na zvracanieRegurgitácia (návrat) potravy

HRUDNÍK

Kašeľ Suchý kašeľDráždivý kašeľProduktívny kašeľ
Bolesť —Please choose an option—Bolesť stálaBolesť pri dýchaní
Charakter bolesti —Please choose an option—TlakováBodaváZvieravá
Lokalizácia bolesti —Please choose an option—JendostrannáObojstranná
Bolesť sa propaguje / Šíri sa —Please choose an option—do bruchado krkudo chrbtado horných končatín
Iné DýchavičnosťPískanie chrčanie pri dýchaníDráždenie na zvracaniePálenie záhyBúšenie srdca

BRUCHO (ZAŽÍVACÍ TRAKT)

Charakter bolesti —Please choose an option—TlakováBodavá
Lokalizácia bolesti
Iné NadúvaniePlynatosťPocit na zvracanieZvracanieZvracanie krviHnačkaKrv alebo hlien v stoliciZápcha

POHYBOVÝ APARÁT

Charakter bolesti —Please choose an option—StálaPonámahováRannáVečerná
Lokalizácia bolesti Chrbtica hrudnáChrbtica krčnáChrbtica bedrováKrížeHorné končatiny kĺbyHorné končatiny svalyDolné končatiny kĺbyDolné končatiny svaly

RÝCHLA ANAMNÉZA

Bol/a som v kontakte s osobou s podobnými príznakmi ochoreniaPríznaky môžu byť spôsobené závadnou stravouMám vysoký krvný tlakPožívam viac ako dva lieky na predpisSom alergikNedávno som prekonal/a úraz

SPRÁVA PRE LEKÁRA

Súhlasím so spracovaním osobných údajov

Δ